RAZON SOCIAL

AUTORIZACION OTORGADA POR LA C.N.V.
NRO. DE REGISTRO	CATEGORIA
ALyC y AN - INTEGRAL, (Ag. de Negociación.- Liquidación y Compensación)

MEMBRESIA SOLICITADA	CUIT (Solo dígitos)
Membresía PLENA

SEDE SOCIAL
DOMICILIO	TELEFONO
(Domicilio indicando Calle, Número, Piso y Oficina - inscripto en el Registro Público y donde se encuentran los libros Sociales)

ANEXO OPERATIVO (en el caso de corresponder)
DOMICILIO	TELEFONO
(Domicilio indicando Calle, Número, Piso y Oficina)

E-MAIL INSTITUCIONAL	DIRECCIÓN URL DEL SITIO WEB

OBSERVACIÓN: La presentación de este formulario, así como la verificación de la información y/o documentación indicada en él, es condición para la registración del Agente solicitante como Miembro del MAE.

Declaramos bajo juramento que la información y documentación indicada en el presente formulario surge de nuestros libros y registros de comercio, comprometiéndonos a no repudiar ni desconocer la misma y a mantenerla actualizada y que los domicilios indicados en el presente, así como la dirección de correo electrónico constituyen un buzón permanente donde serán válidas y vinculantes todas las notificaciones y comunicaciones que pueda realizar Mercado Abierto Electrónico S.A.

El Agente asume total responsabilidad por la actuación de los operadores designados y se compromete a que los funcionarios designados como operadores del Sistema respeten el Manual Operativo de la aplicación y las normas reglamentarias que dicte este Mercado o la Comisión Nacional de Valores.

DOCUMENTACION REQUERIDA	Tildar doc. adjuntada
1	Constancia de Inscripción como Agente ante la CNV.	☐
2	Estatuto Social (En el modo en que fue presentado y aprobado por la CNV).	☐
3	Copia del instrumento por el que se inscribió la Sede Social Vigente.	☐
4	Nómina de los miembros del órgano de Administración y de Fiscalización.	☐
5	Acta de Asamblea y Directorio que designaron a las Autoridades vigentes.	☐
6	Nómina de los Gerentes Generales o especiales designados conforme con lo previsto por el art. 270 de la Ley de Sociedades Comerciales y conforme la presentación realizada a la CNV.	☐
7	Lista de los Apoderados, con los datos y conforme la presentación realizada a la CNV.	☐
8	Nómina de empleados inscriptos en el Registro de Idóneos conforme Normas de CNV.	☐
9	Copia de la Declaración Jurada de Prevención de Lavado de Activos y financiamiento del Terrorismo presentado a la CNV.	☐
10	Código de Conducta.	☐
11	Estados Contables. (Ultimo anual y último intermedio)	☐
12	Poder o instrumento que acredita las facultades del firmante de este del formulario.	☐
13	ANEXOS de Responsables y Autorizados.	☐
14	Formulario de Alta usuario Administrador MAECLEAR.	☐
15	Formulario de Alta/Modificación de cuentas de liquidación de valores negociables – MONEDA.	☐
16	Formulario de Alta - Modificación - Cuentas de Liquidación Monetaria en el Exterior - Operatoria TITULOS. (si realiza este tipo de operatoria)	☐
17	Formulario de Alta - Modificación - Cuentas de Liquidación Monetaria en el Exterior - Operatoria FOREX. (Solo para Entidades Financieras y de Cambio)	☐

Apoderado
Firma	Aclaración	Carácter